Como envelhecemos

CONCEITOS ENVOLVIDOS NO ENVELHECIMENTO FACIAL

Envelhecimento: redução da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente.

As alterações esqueléticas mais extensas relacionadas à idade ocorrem por volta dos 50 anos de idade em ambos os sexos.

Inclui uma mudança no contorno da órbita (com remodelamento superior, medial e inferolateral), diminuição da dimensão vertical nos pacientes desdentados e diminuição do ângulo glabelar, piriforme e maxilar. Ocorre uma rotação no sentido horário tanto da maxila quanto da mandíbula quando visualizadas em perfil.

Os homens mostram uma tendência para medidas mais agudas na face superior (ângulos glabelares e orbitais), já que apresentam testa e rebordo orbital superior mais proeminentes em comparação com as mulheres.

Já as mulheres mostram uma tendência para medidas angulares mais agudas na face inferior - nos ângulos maxilar e piriforme, por terem dimensões menores na face medial.

Com o passar dos anos, a contratura permanente da musculatura facial resulta em deslocamento da gordura subjacente, acentuação dos vincos da pele e enrugamento permanente da pele. Isso é bem observado na paralisia facial, em que a ausência de movimento resulta no desaparecimento das rugas e do sulco nasolabial.

Finalmente, a remodelação óssea relacionada à idade provoca uma diminuição no espaço disponível para os tecidos moles da face média, resultando em uma dobra do tecido mole conhecida como 'efeito sanfona’.

Uma estrutura óssea subjacente inadequada pode ser melhorada com implantes sólidos, resultando na restauração do suporte de tecido mole e, portanto, uma reversão do efeito de concertina.

O envelhecimento facial ocorre em todos os tecidos: epiderme, derme, subcutâneo e osso sofrem remodelação ao longo da vida, equilibrando a degradação do tecido existente e a geração de novo tecido.

Com a idade, as propriedades regenerativas diminuem e o equilíbrio da remodelação é interrompido, de tal forma que existe uma perda líquida de tecido, conhecida como reabsorção.

Do ponto de vista quantitativo, a perda de volume é significativa nas camadas mais profundas do tecido, com deflação e descida dos compartimentos de gordura subcutânea empobrecidos e perda óssea.

O conteúdo total de colágeno da pele também diminui. Há degeneração qualitativa dos componentes do tecido, incluindo colágeno dérmico e elastina.

Esses processos resultam em alterações tridimensionais no formato e contorno facial, frouxidão da pele, dobras e rugas; e mudanças na superfície, incluindo aspereza e ressecamento da pele.

As principais causas extrínsecas do envelhecimento da pele são três - sol (radiação ultravioleta), tabagismo e estresse. Eles aumentam o estresse oxidativo pela sobrecarga de oxigênio reativo e depleção antioxidante.

Múltiplas vias bioquímicas são desencadeadas, promovendo a perda de colágeno, a supressão do fator de crescimento, a superexpressão de colagenases, e o aumento da inflamação. A radiação ultravioleta também afeta diretamente as proteínas estruturais da pele.

O envelhecimento intrínseco da pele está relacionado a um declínio progressivo da capacidade antioxidante relacionado à idade e ao aumento da produção de espécies reativas de oxigênio a partir do metabolismo oxidativo nas células da pele. E esse processo contribui para o estresse oxidativo.

No nivel cromossômico, células em envelhecimento revelam um encurtamento progressivo dos telômeros, as extremidades dos cromossomos, e esse encurtamento é associado a danos teciduais causados pela incapacidade de reprodução das células e consequente regeneração tecidual.

As taxas de envelhecimento extrínseco e intrínseco variam consideravelmente, com base na exposição individual aos fatores causais e à predisposição hereditária.

A causa multifatorial do envelhecimento facial justifica os tratamentos combinados e individualizados, de maneira tal que o objetivo do tratamento estético, frequentemente descrito como rejuvenescimento facial, abrange uma perspectiva mais ampla, incluindo idade, etnia e sexo do paciente - esse é o conceito mais preciso de harmonização facial: a correção das desarmonias adquiridas (geralmente relacionadas à idade), juntamente com a modificação de características congênitas.

Para entender melhor o envelhecimento facial devemos relembrar alguns conceitos de histologia e bioquímica do tecido tegumentar.

HISTOLOGIA DO TECIDO TEGUMENTAR

O sistema tegumentar é constituído pela pele e seus anexos: pelos, unhas, glândulas sebáceas, sudoríparas e mamárias.

Recobre o corpo sua função é de proteção contra o atrito, a perda de água, a invasão de micro-organismos e a radiação ultravioleta. Tem papel também na percepção sensorial (tato, calor, pressão e dor), na síntese de vitamina D, na termorregulação, na excreção de íons e na secreção de lipídios protetores e de leite.

As camadas da pele são a epiderme e a derme.

Abaixo da derme encontra-se a hipoderme ou tecido celular subcutâneo, um tecido conjuntivo frouxo com muitos adipócitos. Lembrando que a hipoderme não faz parte da pele, apenas a une com os órgãos subjacentes.

Epiderme e derme unem-se através de projeções irregulares, as papilas e cristas epidérmicas.

A epiderme da pele fina é consituída por um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado, sendo suas células mais abundantes os queratinócitos.

Apresenta 4 camadas. São elas, da derme em direção à superfície:

1- basal

2- espinhosa

3- granulosa

4- córnea.

A camada basal é chamada de germinativa, e é rica em células tronco. Ela é responsável pela renovação mitótica da epiderme. Os melanócitos também se encontram nessa camada.

Agora uma observação interessante: o número de melanócitos é praticamente o mesmo em diferentes etnias. Nos indivíduos de pele clara, a atividade da tirosinase é menor, os melanossomas são menos desenvolvidos, e a melanina é rapidamente degradada pela atividade lisossômica dos queratinócitos, sendo decomposta antes da célula deixar a parte superior do estrato espinhoso.

Os albinos não tem tirosinase.

Já nos afrodescendentes, os melanossomas são maiores e mais estáveis, a camada basal é mais pigmentada e as demais camadas da epiderme, inclusive o estrato córneo, têm mais melanina.

Nós temos um episódio dedicado só ao Melasma pra falar desse assunto.

Na camada espinhosa, nós encontramos as células de Langerhans, que fagocitam e processam os antígenos estranhos na pele. São elas que iniciam a resposta imunológica, por isso elas participam das dermatites alérgicas por contato e da rejeição de transplantes cutâneos.

Na camada granulosa os queratinócitos sintetizam colesterol, ácidos graxos livres, esfingolipídios ceramidas e glicolipídio acilglicosilceramida. Eles são exocitados para o espaço intercelular, cimentando as células e formando uma barreira impermeável à água, que impede a dessecação.

Nas queimaduras graves essa barreira lipídica intercelular é rompida e ocorre perda de fluido intersticial e plasma sanguíneo, podendo levar o indivíduo à óbito.

Na camada granulosa são encontradas terminações nervosas livres, as células de Shwann.

A barreira intercelular formada pelos lipídios impede a passagem de nutrientes, e as células degeneram. O núcleo e as outras organelas são digeridos pelas enzimas lisossômicas, as células morrem e constituem a camada córnea, que confere proteção contra o atrito, a invasão de micro-organismos e a perda de água.

As células superficiais da camada córnea não apresentam desmossomos e são descamadas com a abrasão. Os desmossomos são degradados por peptidases ativadas pelo pH ácido dessa camada.

O tempo de vida dos queratinócitos varia de 25 a 30 dias na pele fina. Na psoríase, esse ciclo celular é acelerado, e a intensa proliferação resulta em áreas com acúmulos de queratinócitos e de estrato córneo. Nessas condições, as células descamam em oito dias.

A derme é subdividida em derme papilar ou superficial que corresponde às papilas dérmicas e é constituída por tecido conjuntivo frouxo, e derme reticular ou profunda que é a maior parte da derme, consituída de tecido conjuntivo denso não modelado.

As fibras colágenas são dispostas em diferentes sentidos conferindo resistência ao estiramento.

As fibras elásticas dão elasticidade à pele.

O ácido hialurônico também está presente.

Na derme se encontram os anexos cutâneos, os vasos sanguíneos e linfáticos, os nervos e as terminações nervosas sensoriais, que podem ser livres ou encapsuladas.

BIOQUIMICA DA PELE

Vamos rever agora alguns conceitos relacionados à bioquímica da pele.

Pra que a pele exerça sua função de barreira e proteção, ela deve ser impermeável à água e eletrólitos e deve ter pH ácido, para evitar a proliferação de microrganismos, refletir a energia solar e manter a temperatura corporal.

Queratina, melanina e células de Langerhans são as principais células envolvidas nesse mecanismo.

A epiderme é composta quimicamente por água, proteína e eletrólitos (cloreto de sódio, potássio e magnésio).

A derme é composta quimicamente pela substância fundamental (mucopolissacarídeos ou glicídeos complexos e ácidos urônicos) e pelos componentes lipídicos (ésteres de colesterol, ácidos graxos livres, colesterol livre e fosfolipídios).

O colágeno, responsável pela elasticidade da pele, contém 95% de hidroxiprolina, armazena e libera água de acordo com o pH, temperatura e concentração iônica do meio circulante.

A elastina corresponde a 2% do peso seco da pele humana e confere elasticidade, hidratação à pele.

Na epiderme são encontrados aminoácidos que formam o NMF, o Fator Natural de Hidratação (NMF vem da sigla em inglês Natural Moisturizing Factor). Esses aminoácidos são altamente higroscópicos, ou seja, são capacitados para absorver água da atmosfera mesmo em baixa umidade.

O NMF, além dos Aminoácidos Livres (glicina, serina, alanina, asparagina, ornitina, citrulina e prolina), ainda apresenta:

Ácido pirrolidônico carboxílico ou PCA sódico, um umectante natural;Uréia;Lactatos (sais sódicos);Ácido Lático, glicosamina;Sódio; Potássio; Cálcio; Fosfatos; Cloretos e Citratos.

Uma diminuição do NMF implica na perda da flexibilidade

cutânea.

Nós falamos tudo isso, recordamos histologia e bioquímica do tecido tegumentar para poder compreender o envelhecimento facial, que é o propósito dos tratamentos de HOF.

Vamos lá.

O envelhecimento facial causa modificações histológicas nas duas camadas da pele: epiderme e derme; causa modificações também na hipoderme e nos anexos cutâneos.

Modificações da epiderme

• Diminuição da espessura e desordenamento da arquitetura celular;

• Aumento da queratina (engrossando sola dos pés, joelho e cotovelo); 

• Diminuição do número de melanócitos (proteção contra os raios UV);

• Anomalia no número e na distribuição dos melanócitos;

• Diminuição do número das células de Langerhans, q são as células imunovigilantes (uma redução na resposta imune facilita o aparecimento de células cancerígenas);

• Diminuição das respostas inflamatórias (menor ardor à exposição solar); 

• Redução da junção dermoepidérmica (menor nutrição epidérmica).

Modificações da derme:

• Diminuição do número de fibroblastos;

• Redução do plexo vascular papilar (alterações vasculares);

• Redução do número de terminações nervosas;

• Fibras elásticas (mais grossas e aglomeradas);

• Fibras de colágeno (mais delgadas e fragmentadas - flacidez);

• Fixação menor de água pelo Ácido Hialurônico (ressecamento da pele). 

Modificações da hipoderme

• Diminuição do número e tamanho das células gordurosas;

• Diminuição do coxim adiposo (menor resistência aos traumas);

• Lesões cutâneas

Modificações nos anexos cutâneos

• Cabelos: envelhecimento dos melanócitos no bulbo piloso (cabelos brancos); diminuição progressiva dos folículos pilosos (queda do cabelo);

• Unhas: crescem mais lentamente, frágeis, sem brilho;

• Glândulas sebáceas: diminuição da secreção de sebo (pele ressecada);

• Glândulas sudoríparas: reduzem em número e em atividade secretora;

• Pelos: esbranquiçados, diminuição em número e volume. 

o envelhecimento é acompanhado por um estado de inflamação crónica de baixo grau, definido cientificamente por inflammageing. Apesar da resposta inflamatória ser um mecanismo de sobrevivência, quando crónica ou excessivamente estimulada pode ser deletéria para os tecidos e para todo o organismo, com uma acumulação de efeitos colaterais lenta, muitas vezes assintomática durante anos.

Um estado de aumento constante da resposta inflamatória basal, mesmo na ausência de infeção aguda ou outro agente agressor, concorre para um aumento dos níveis séricos de vários marcadores inflamatórios, como PCR (Proteína C Reativa), TNF-α (Fator de Necrose Tumoral alfa) e IL(Interleucina)-6, marcadores implicados também em muitas doenças. Este estado inflamatório é reconhecido como um fator de risco na patogênese de várias doenças relacionadas com o envelhecimento, como Doenças Cardio Vasculares, Diabete Mellitus 2, câncer e outras doenças degenerativas, com consequente incapacidade funcional.

Vejamos o que acontece a nível bioquímico no envelhecimento.

BIOQUIMICA DO ENVELHECIMENTO

O principal marcador do envelhecimento da pele é a

Lipofuscina, um pigmento armazenado nos lisossomos e depositado na célula que serve para detectar o tempo de vida celular. Normalmente, quanto mais lipofuscina presente, mais velha é a célula.

São as manchas senis.

No nível cromossômico, o envelhecimento e os radicais livres estão associados ao encurtamento telomérico. A telomerase é a enzima que regenera o telômero, catalisando a adição de bases nitrogenadas em sequências repetitivas nas extremidades dos cromossomos. Sua ausência em muitas células somáticas reduz o comprimento do telômero a cada divisão celular, até a célula entrar em senescência. O encurtamento dos telômeros está associado a maior risco de aterosclerose, câncer de mama, diabetes mellitus e hipertensão arterial. Mulheres com maior estresse psicológico também apresentam maior estresse oxidativo e maior taxa de encurtamento dos telômeros.

O estresse oxidativo, que é um estímulo patogênico e genotóxico, ativa genes que induzem a via de sinalização do fator nuclear kappa beta (NFkB) que, por sua vez, induz a ativação de genes associados ao envelhecimento celular. O NFkB exacerba o sistema imunoinflamatório e ativa várias vias inflamatórias que causam morte celular, seja por apoptose, que é a morte celular programada, ou por necrose, provocando assim imunossenescência, atrofia muscular e risco de doenças degenerativas.

A fosforilação oxidativa (respiração) das mitocôndrias também é um fator gerador de radicais livres. A redução da integridade funcional das mitocôndrias leva ao aumento da produção de radicais livres e espécies reativas.

O aumento do estresse oxidativo e subsequentes lesões (oxidação do DNA, peroxidação lipídica e de proteínas) causa redução dos sistemas celulares de defesa antioxidante.

Conhecendo a histologia e a bioquímica da pele e do envelhecimento a gente pode ajudar melhor nosso paciente da HOF, escolhendo melhor o tratamento adequado para aquele paciente em particular.

Pra melhorar os resultados da HOF nós devemos também conhecer um pouco sobre o tipo de pele do nosso paciente e trabalhar junto com a esteticista para um resultado satisfatório e mais duradouro.

Pra manter uma pele bonita é preciso aumentar a capacidade da epiderme de reter água ao aumentar sua hidrofilia. Isso pode ser feito com emolientes, umectantes e hidratantes.

Mas qual a diferença entre eles?

Um emoliente é um óleo ou lipídio, que diminui a perda transepidermal de água e mantêm o nível adequado de umidade no estrato córneo, permitindo flexibilidade cutânea.

Umectante é uma formulação que cria um filme hidrofílico sobre a pele, retendo água na superfície da camada córnea - pode ser a glicerina, o D-pantenol, o próprio ácido hialurônico, óleos e extratos vegetais.

Os hidratantes conseguem permear a camada córnea, ligando-se às moléculas de água. A uréia, que faz parte do NMF e o hidratante mais utilizado na cosmetologia.

Pra saber o que usar, a gente deve saber identificar o tipo de pele: seca, oleosa, normal, mista, sensível, gravídica.

A pele seca tem pouco brilho, poucos poros aparentes, descama, não apresenta brilho, pouca gordura, é fina e com tendência a enrugar.

A pele oleosa, comum dos 15 aos 35 anos, é brilhante, espessa, gordurosa, acneica, os poros são dilatados e geralmente obstruídos por secreção sebácea. As rugas são poucos porém profundas.

A pele normal é sedosa, os poros são fechados e sem cravos, não brilha, nem repuxa e possui uma textura aveludada.

A pele mista é encontrada na maior parte das pessoas, é oleosa na Zona T (testa, nariz e queixo), e mais seca ou normal nas maças do rosto e ao redor dos olhos.

A pele sensível é uma pele delicada e irritava e pode pertencer a qualquer dos grupos.

A pele gravídica apresenta modificação na textura, um aumento da pigmentação, eritema palmar, secreções glandulares (sebáceas e exócrinas) e estrias atróficas.

A pele ainda tem uma microbiota transitória, de microorganismo não proliferativo; e uma microbiota permanente com um pequeno número de germes que se multiplicam sobre a pele.

Agora algumas curiosidades sobre a pele:

1 cm2 de pele contém:

6 milhões de células

2 mil melanócitos

15 glândulas sebáceas

5 folículos pilosos

1 metro de vasos sangüíneos

100 glândulas sudoríparas

5 metros de nervos

12 pontos criosensíveis

2 pontos termosensíveis

O pH do couro cabeludo é 4,0 e da face é 4,7

Nesse episódio nós revimos os conceitos histológicos e bioquímicos do tecido tegumentar e do envelhecimento facial.